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Repositório Institucional da Produção Científica da Marinha do Brasil (RI-MB)

Use este identificador para citar ou linkar para este item: https://www.repositorio.mar.mil.br/handle/ripcmb/846902
Título: APP (Análise Preliminar de Perigos) nas manobras de submarinos nucleares em canais de acesso: levantamento de erros humanos a partir de HTA (Hierarchical Task Analysis)
Autor(es): Lima, João Luis Potyguara Pereira Ferreira
Orientador(es): PhD Marcos Coelho Maturana
Palavras-chave: APP
Canal de acesso
HTA
Submarino nuclear
TECHR
Áreas de conhecimento da DGPM: Engenharia naval
Data do documento: 2023
Editor: Centro de Instrução Almirante Alexandrino (CIAA)
Descrição: A navegação nos canais de acesso, apesar de ser considerada mais sensível e perigosa do que a navegação em mar aberto, é razoavelmente comum. Entretanto, quando se trata de um submarino com propulsão nuclear, eleva-se o nível de preocupação devido às consequências mais graves em caso de acidente. É imperativo nessa situação que se avalie todos os possíveis erros causados pelo homem. Neste trabalho, foi feita um análise qualitativa das atividades do ser humano, através da Hierarchical Task Analysis (HTA). Após isso, foi aplicada uma metodologia, conhecida como Technique for Early Consideration of Human Reliability (TECHR), para ajudar a dimensionar as probabilidades de ocorrência das diversas formas de erros humanos. Dessa forma, foi possível avaliar ações já naturais do ser humano juntamente com as chances de que ocorram erro dessas mesmas ações. De posse da avaliação de frequência e de consequências das falhas humanas, podemos verificar se são aceitáveis e também levantar medidas de redução das probabilidades de acontecimento. Os casos onde há probabilidade de acidente de pessoal e/ou liberação de material radioativo podem ser considerados catastróficos. O trabalho visa realizar uma comparação entre situações de perigo geradas a partir de erros humanos e através de uma Análise Preliminar de Perigos (APP), mitigar os riscos que não foram considerados toleráveis. Essas ações tendem a evitar que se tenha um impacto, nos mais diversos âmbitos: ambiental, midiático, financeiro, material e, principalmente, pessoal. Após finalizar todo o processo relatado acima, foram encontradas 4 ações consideradas “não toleráveis” e 5 de “tolerância média,” todas necessitando de medidas para diminuição de riscos. Por se tratar de um submarino de propulsão nuclear, com impacto de grandes proporções, as medidas sugeridas para as ações de risco não tolerável foram de aumentar as redundâncias na verificação das etapas da navegação por pessoal mais experiente, além de intensificar o adestramento para todas as estações envolvidas no processo. Para os erros classificados como de risco “Médio” foram apresentadas medidas mitigadoras. Parte delas dizem respeito ao aumento do número de pessoas no processo decisório, a fim de elevar as chances de observação dos possíveis erros. Foram também aconselhados a atenção ao auxílio de quem é detentor da experiência, como por exemplo, não adentrar no canal sem auxílio do profissional e apoio externo oferecido. Esse estudo também concluiu que existe uma carência de trabalhos a respeito de erros humanos em situações específicas de embarcações com propulsão nuclear. A continuada discussão dos temas que avaliam os riscos e as medidas de segurança na área nuclear deve ser amplamente incentivada para o bem das pessoas e do meio ambiente ao redor. Se torna razoável a continuação de um estudo mais aprofundado por outros pesquisadores, os quais podem levar essa análise através de uma visão quantitativa e mais detalhada das possibilidades a um patamar de especificação maior.
Abstract: Navigation in access channels, although considered more sensitive and dangerous than open- sea navigation, is reasonably common. However, when it comes to a nuclear-powered submarine, the level of concern is elevated due to the more severe consequences in the event of an accident. In this situation, it is imperative to assess all possible human-caused errors. In this study, a qualitative analysis of human activities was conducted using Hierarchical Task Analysis (HTA). Subsequently, a methodology known as Technique for Early Consideration of Human Reliability (TECHR) was applied to help assess the probabilities of various forms of human errors occurring. This way, it is possible to evaluate actions that are natural for humans along with the chances of errors in these actions occurring. With an assessment of the frequency and consequences of human failures, we can determine if they are acceptable and also identify measures to reduce the likelihood of their occurrence. Cases where there is a probability of personal accidents and/or the release of radioactive material can be considered catastrophic. The study aims to make a comparison between hazards generated by human errors and those identified through a Preliminary Hazard Analysis (PHA) in order to mitigate risks that were not considered tolerable. These actions aim to prevent impacts in various areas: environmental, media, financial, material, and most importantly, personal. After completing the entire process described above, four actions were found to be "not tolerable," and five were of "medium tolerance," all of which require risk reduction measures. Given that it is a nuclear-powered submarine with significant implications, the suggested measures for non-tolerable risk actions include increasing redundancies in the verification of navigation steps by more experienced personnel and intensifying training for all stations involved in the process. For errors classified as "medium risk," mitigating measures were proposed. Some of these measures involve increasing the number of people involved in the decision-making process to enhance the chances of identifying potential errors. It was also recommended to seek the guidance of experienced individuals, for example, not entering the channel without the assistance of a professional and external support. This study also concluded that there is a lack of research on human errors in specific situations involving nuclear-powered vessels. Continued discussion of topics related to risk assessment and safety measures in the nuclear field should be strongly encouraged for the benefit of people and the environment. It is reasonable to continue with further in-depth research by other researchers who can take this analysis to a more quantitative and detailed level of specification.
Tipo de Acesso: Acesso aberto
URI: https://www.repositorio.mar.mil.br/handle/ripcmb/846902
Tipo: Trabalho de fim de curso
Aparece nas coleções:Engenharia Naval: Coleção de Trabalhos de Conclusão de Curso

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